ارزیابی ایمنی گزارشات حوادث

حادثه شماره 1: آسیب جدی در حین عملیات پهلوگیری  (پاره شدن طناب)

شرح حادثه

واحد بررسی ایمنی حمل و نقل دریایی مالتا، گزارش بررسی ایمنی 10/21  خود را در مورد حادثه ی منجر به آسیب جدی حین عملیات پهلوگیری یک نفتکش حمل مواد شیمیایی 23000 تنی را منتشر کرده است. حین عملیات و در قسمت عقب شناور، تیم پهلوگیری متوجه شد که تنها یکی از طناب ها در کشش بوده، در حالی که دیگری هنوز تحت بار قرار نگرفته است. در حالی که خدمه در حال تلاش جهت تحت بار قرار دادن طناب دیگر بودند ، طناب تحت کشش به ناگهان پاره شد و به افسر سوم برخورد کرد. در پی برخورد، وی از ناحیه صورت آسیب جدی دید و به بیمارستان منتقل شد.

موارد رعایت شده صحیح حین عملیات

خدمه شناور مسئول عملیات، از فرمانده تا دریانوردان معمولی، به درستی آموزش دیده و با تجربه بودند و قبل از حادثه استراحت مناسبی داشتند. هوا آرام بود. هنگامی که افسر سوم مجروح شد، سایر خدمه اقدامات اولیه مناسب را انجام دادند. بر اساس گزارش، فرد مجروح کلاه ایمنی، لباس کار، دستکش چرمی و کفش ایمنی به سر داشت که همگی در وضعیت خوبی قرار داشتند.

چه اشتباهاتی رخ داده بود؟

1. آزمایش کشش (Breaking Test) طناب مهاربندی پاره شده که پس از تصادف انجام شد، نشان داد که استحکام آن بیش از 50 درصد نسبت به حداقل بار شکست(MBL) گواهی شده، کاهش یافته است. دلایل این امر شامل موارد زیر بوده است:
   1. الیاف خارجی و داخلی طناب ممکن است به دلیل سایش / اصطکاک و / یا آلودگی شیمیایی آسیب دیده باشند.
   2. تنش های ایجاد شده در طناب به دلایل اصطکاک داخلی و پارگی در طی عملیات پهلوگیری از عوامل موثر در بروز این حادثه بوده است.
2. جانمایی و روش اجرای پهلوگیری شناور با مستندات طرح پهلوگیری آن (با توجه به ارتفاعات و فواصل بین تجهیزات پهلوگیری) همخوانی نداشته است.
3. در حین عملیات پهلوگیری، توجه اعضای خدمه به قسمت دیگری از عملیات معطوف شده بود.
4. حین عملیات پهلوگیری، در ارتباطات اختلال ایجاد شده بود.

برای جلوگیری از حوادث مشابه چه اقداماتی انجام شد؟

1. رویه ها و ارزیابی ریسک
   1. اصلاح رویه ها و اضافه کردن ممیزی عملیات پهلوگیری.
   2. اضافه کردن Risk Assessment برای عملیات پهلوگیری با تاکید بر دستورالعمل ارتباطات، حداقل تیم مورد نیاز پهلوگیری و اهمیت نظارت بر عملیات.
   3. اصلاح رویه‌های شرکت برای اطمینان از اینکه داده‌های VDR نیز در پی حوادث مشابه ذخیره می‌شوند.
2. تجهیزات
   1. ترتیبی داده شد تا طناب های پهلوگیری بهتر و ایمن‌تری با آخرین فناوری محافظ هنگام پارگی آنها (snapback arrestor technology) و حداکثر طول عمر 5 سال، خریداری شود.
   2. مقرر شد که برای هر کشتی یک طناب به صورت نمونه برای ارزیابی استحکام باقیمانده به صورت سالانه تحت آزمایش قرار گیرد.
3. آموزش افراد
   1. آموزش های تکمیلی با موضوع عملیات پهلوگیری در سطح ناوگان و همچنین بازرسی و نگهداری طناب های پهلوگیری انجام گردید.
   2. حداقل خدمه مورد نیاز برای پهلوگیری مشخص گردید.
   3. راه اندازی و اجرای کمپین هایی در مورد عملیات پهلوگیری ایمن در سطح ناوگان انجام شد و برنامه «Stop Work Authority Program» معرفی گردید.

حادثه شماره 2 – آسیب به بالابر زنجیری

شرح حادثه

در حالی که غواصان یک گیره(Clamp) بزرگ را برای نصب به سمت پایین انتقال می دادند، بالابر زنجیری که برای نگهداری آن از یک عضو سازه ای افقی سکو استفاده می کرد، در نقطه لولای آن، گیر کرد. با بررسی های صورت گرفته شده مشخض شد که هیج صدمه ای به Clamp وارد نشده و صدمه فقط به بالابر زنجیری وارد شده است.

علل آن چه بود؟

1. اگرچه بررسی های اولیه قبل از شروع انجام شده بود اما مشخص گردید در طول عملیات پایین آوردن و بستن Clamp، بررسی ها به اندازه کافی انجام نپذیرفته است.
2. با وجود اینکه در دستورالعمل ایمنی، توصیه های لازم در مورد نقاط متقاطع زنجیر (Pinch Points) وجود داشت، با این حال در هیچ بخشی از آن به بررسی بالابر زنجیری (Hoist Chain) اشاره ای نشده بود.
3. در دستورالعمل های ایمنی عملیات غواصی به خطرات درهم تنیدگی و یا گیر کردن بالابر ها (entanglement or snagging hazards) اشاره ای نشده بود.

ریشه اصلی (Route Cause) حادثه دستورالعمل های ایمنی ناقص و عدم اشاره به خطرات درهم تنیدگی و یا گیر کردن در حین عملیات، شناسایی شد.

اقدامات اصلاحی

1. افزایش آگاهی در مورد خطرات گیر کردن هنگام عملیات با بالابرهای زنجیری (Chain Blocks)
2. بازبینی رویه ها و دستورالعمل ها و اضافه کردن آیتم هایی جهت استفاده صحیح از بالابرهای زنجیری و شناسایی ریسک های عملیات